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lunes, 18 de noviembre de 2013

Entrevista a Kita Sallabanda

"El cáncer puede dejar de ser terminal y convertirse en enfermedad crónica"

De visita en Buenos Aires, el especialista del Instituto Madrileño de Oncología dialogó con Tiempo Argentino sobre dos técnicas innovadoras que mejoran la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con esta patología.



 Llegó al país para participar del Congreso de Neurocirugía que se llevó a cabo entre los días 9 y 13 en el Hotel Hilton, pero también merced a la invitación de una empresa argentina que dota a los centros de salud nacionales y latinoamericanos de tecnología de punta. El español Kita Sallabanda, neurocirujano del Instituto Madrileño de Oncología, es especialista en tratamiento contra el cáncer y viajó hasta Buenos Aires para volcar sus impresiones acerca del trabajo que él mismo desarrolla en España a partir de dos técnicas revolucionarias que mejoran la calidad de vida de los pacientes, y que hace que se deje de considerar al cáncer como enfermedad terminal para pasar a ser crónica. Esas dos técnicas se denominan tomoterapia y radiocirugía robotizada, y se realizan con un sistema denominado CyberKnife, que es un aparato único en el mundo, y que en dos años llegará a nuestro país. Con este aparato, y con la difusión de las técnicas que él mismo viene desarrollando, "se abre un nuevo paradigma: hace diez años una persona con metástasis cerebral estaba condenada a muerte. Tenía una esperanza de vida de no más de tres meses. Hoy es posible que viva dos años y en breve serán muchos más. El cáncer puede dejar de ser una enfermedad terminal y convertirse en una crónica. Además, la radiocirugía es una alternativa eficaz para el tratamiento de metástasis que afectan al cerebro, y que permite evitar la cirugía y los riesgos que implica eso", dice Sallabanda con acento españolísimo de Madrid. Aceptó dialogar con un puñado de periodistas en la consultora que lo trajo, DeLeC: Científica Argentina, sobre la calle Aráoz.
–¿Ve posible que se apliquen estas técnicas que usted realiza en España al contexto argentino? 
–Como se trata de una técnica que ha cambiado el concepto de tratamiento de los pacientes con metástasis cerebrales y del sistema nervioso central, resulta un 30 y aun un 40% más económica que la cirugía. Por eso Argentina debe formar parte de este cambio de paradigma. En España existen instituciones sanitarias que disponen de los últimos avances disponibles para optar por la radiocirugía. De modo que en lugar de recibir veintiocho sesiones de radioterapia convencional, deben tratarse con una única dosis mediante alta tecnología, lo que hace que la cosa sea menos fatigosa, y que el paciente pueda volver en el día a su casa, y retornar a la sesión siguiente. 
–¿Por qué se habla de "cambio de paradigma" en relación con estas técnicas?
–En principio, existe una necesidad: la de avanzar en el concepto de control local de la enfermedad en el caso de las metástasis cerebrales. Gracias a las modernas y actuales técnicas de radiodiagnóstico, podemos descubrir lo que llamamos micrometástasis a las que podemos tratar localmente y con gran eficacia mediante técnicas de tratamiento como la radiocirugía antes de administrar tratamientos sistémicos como la quimioterapia, que son más costosos. Por otra parte, gracias a la radiocirugía logramos el control local de las metástasis cerebrales en más del 90% de los pacientes que sufren este tipo de lesiones. Esta técnica se ha beneficiado en los últimos años gracias al avance tecnológico, con el sistema CyberKnife. Este espectacular desarrollo tecnológico nos ha permitido dar un paso de gigante, porque conseguimos mayor precisión, mayor eficacia terapéutica, incluso para aquellos casos clínicos de más de dos y tres lesiones cerebrales, una mejor relación de coste/beneficio para los pacientes y el sistema sanitario, a la vez que minimizamos o eliminamos los posibles efectos secundarios con lo que logramos que los enfermos se puedan reincorporar a sus actividades normales, incluso laborales, casi de forma inmediata.
–¿Existen estadísticas sobre estos progresos?
–Según estudios realizados en diferentes países, más del 85% de los pacientes operados con cirugía abierta vuelven a sufrir una recidiva local o a distancia. Con la radiación holocraneal la cifra de recidivas supera el 50% de los casos tratados y con ambas técnicas la morbilidad y los efectos secundarios adversos son mayores. Pero en cualquier caso, los médicos tenemos que trabajar de manera multidisciplinar y de forma personalizada, de tal manera que se debe indicar en cada caso las técnicas más adecuadas. En radiocirugía es fundamental el trabajo en equipo entre neurocirujanos, oncólogos, radioterapeutas, radiofísicos, técnicos especializados y los profesionales de enfermería. Este abordaje, por ejemplo, nos permite lograr además de controlar el tumor a nivel metastásico, una mayor supervivencia de estos pacientes si se consigue el control del tumor primario. Los avances tecnológicos nos han permitido dar un paso gigante para casos clínicos muy complejos con más de dos o tres tumores en distintas partes del cuerpo, porque minimizamos o eliminamos los posibles efectos secundarios, con lo que logramos que los enfermos se puedan reincorporar a sus actividades normales, incluso laborales, casi de forma inmediata. 
–¿Cuándo nació la técnica?
–En la década de 1950, con las investigaciones del sueco Lars Leksell. Lo curioso es que Leksell llegó a la Argentina a practicarlas aquí antes que, por ejemplo, Estados Unidos o Europa. Por eso aquí, en Argentina, existe una base muy sólida, con muy buenos profesionales. Sólo que luego de la masificación de esta terapia, durante los '70 y '80, la Argentina no continuó ese camino y hoy lo que falta es el instrumental, la tecnología de punta para retomar el camino, por el bien de los pacientes.  «
¿Qué es la radiocirugía?
Es un tratamiento que ayuda a destruir diferentes tipos de tumores cerebrales, sin abrir ninguna estructura, con dosis altas de radiación no tóxica para el organismo y dirigida con gran precisión. Por decirlo de otra manera, es hacer cirugía sin bisturí. Los pacientes sólo están de 12 a 24 horas en un centro hospitalario. Son miles los casos tratados en el mundo, y se aplica para tumores benignos del sistema nervioso central (neurinomas, meningiomas) y también para lesiones malignas (gliomas, meduloblastomas, metástasis cerebrales). Precisamente, su aplicación en los casos de metástasis cerebrales ha cambiado el pronóstico de estos tumores, ya que se logra un control de la metástasis entre el 80 y el 90 por ciento. Se aplica con anestesia local para colocar una guía estereotáctica y se localiza la posición exacta del tumor. Luego, y aún con esta guía estereotáxica colocada en la cabeza del paciente, se lleva a cabo la irradiación mediante un acelerador lineal. Los equipos han evolucionado notablemente. El equipo de radiocirugía robotizada (cyberknife, en inglés), incorpora un acelerador lineal en un brazo robótico, lo que permite dirigir la radiación desde miles de puertas de entrada. De esta manera, se evita irradiar zonas críticas con un control de posición del cráneo. Esta tecnología avanzada corrige automáticamente la dirección del haz de radiación, obteniendo una precisión submilimétrica durante todo el tratamiento, sin necesidad de utilizar una guía estereotáxica y minimizando efectos secundarios.
 

martes, 5 de noviembre de 2013

OLIVER SACKS



En la frontera entre literatura y medicina, el célebre neurólogo inglés construyó una obra en que los casos clínicos reales resultan tan apasionantes como una novela; su nuevo libro, Alucinaciones, que publicará Anagrama en estos días, se centra en las visiones derivadas de un raro síndrome; un fragmento de anticipo y un análisis de su figura

Un día de finales de noviembre de 2006, recibí una llamada de emergencia de una residencia de ancianos en la que trabajo. Uno de los residentes, Rosalie, una mujer de más de noventa años, de repente había empezado a ver cosas, a tener extrañas alucinaciones que parecían extraordinariamente reales. Las enfermeras habían llamado al psiquiatra para que la visitara, pero también se preguntaban si el problema no podría ser de origen neurológico: Alzheimer, quizá, o una apoplejía.
Cuando llegué y la saludé, me sorprendió comprobar que Rosalie estaba totalmente ciega, algo que las enfermeras no me habían mencionado. Aunque llevaba años sin ver nada, ahora "veía" cosas justo delante de ella.
"¿Qué tipo de cosas?", pregunté.
"¡Gente que lleva vestidos orientales!", exclamó ella. "Con telas drapeadas; suben y bajan escaleras..., un hombre que se vuelve hacia mí y sonríe, pero en un lado de la boca tiene los dientes enormes. También veo animales. Veo una escena con un edificio blanco, y está nevando: una nieve blanca, que se arremolina. Veo un caballo (no es un caballo bonito, es un caballo de labor) con un arnés, quitando la nieve..., pero cambia sin cesar... Ahora veo muchos niños; suben y bajan las escaleras. Llevan colores vivos: rosa, azul..., como un vestido oriental."
Llevaba varios días viendo estas escenas.
En el caso de Rosalie, observé que (al igual que ocurre con muchos otros pacientes) mientras alucinaba tenía los ojos abiertos, y aunque no podía ver nada, sus ojos se movían de aquí para allá, como si de hecho estuviera mirando algo. Fue lo primero que llamó la atención de las enfermeras. Ese gesto de mirar o escudriñar no ocurre con las escenas imaginadas; casi todo el mundo, cuando visualiza o se concentra en sus imágenes internas, tiende a cerrar los ojos o a poner una mirada abstraída, como si no observara nada en particular. Como pone de manifiesto Colin McGinn en su libro Mindsight, nadie espera descubrir nada sorprendente o novedoso en sus propias imágenes, mientras que las alucinaciones pueden estar llenas de sorpresas. A menudo son mucho más detalladas que las imágenes, y reclaman que se las inspeccione y estudie.
Rosalie dijo que sus alucinaciones se parecían más "a una película" que a un sueño; y al igual que una película, a veces le fascinaban y otras le aburrían ("todo ese subir y bajar, tanta vestimenta oriental"). Iban y venían, y parecían no tener nada que ver con ella. Eran imágenes mudas, y la gente no parecía fijarse en ella. Aparte de ese misterioso silencio, las figuras parecían bastante sólidas y reales, aunque a veces tenían sólo dos dimensiones. Pero ella nunca había experimentado nada parecido, así que no podía dejar de preguntarse si se estaba volviendo loca.
Interrogué concienzudamente a Rosalie, pero no descubrí nada que sugiriera confusión o delusión. Al examinar sus ojos con un oftalmoscopio, pude ver el desastroso estado de sus retinas, pero ninguna otra dolencia. Desde el punto de vista neurológico, su estado era completamente normal: se trataba de una anciana de carácter decidido y muy vigorosa para sus años. La tranquilicé acerca del estado de su cerebro y su mente; la verdad es que parecía bastante cuerda. Le expliqué que sus alucinaciones, aunque parezca mentira, no son infrecuentes en personas ciegas o con la vista dañada, y que no se trata de visiones "psiquiátricas", sino de una reacción del cerebro a la pérdida de la visión. Padecía algo que se conoce como el síndrome de Charles Bonnet.
Rosalie asimiló la información y dijo que no comprendía por qué había comenzado a tener alucinaciones ahora, después de varios años de ceguera. Pero quedó muy contenta y tranquila después de que le dijera que sus alucinaciones representaban una enfermedad identificada que incluso tenía nombre. Se incorporó y dijo: "Dígaselo a las enfermeras..., que padezco el síndrome de Charles Bonnet". A continuación me preguntó: "Por cierto, ¿quién era ese tal Charles Bonnet?"
Charles Bonnet fue un naturalista suizo del siglo XVIII cuyas investigaciones cubrieron campos muy variados, desde la entomología hasta la reproducción y regeneración de los pólipos y otros animálculos. Cuando de resultas de una enfermedad ocular ya no pudo seguir utilizando su amado microscopio, se pasó a la botánica -llevó a cabo experimentos pioneros de fotosíntesis-, luego a la psicología, y finalmente a la filosofía. Cuando se enteró de que su abuelo Charles Lullin había comenzado a tener "visiones" a medida que le fallaba la vista, Bonnet le pidió que le dictara lo que veía con todo detalle.
En su libro de 1690 Ensayo sobre el entendimiento humano, John Locke expuso la idea de que la mente es una tabla rasa hasta que recibe información de los sentidos. Este "sensacionalismo", como lo llamó, se hizo muy popular entre los filósofos y racionalistas del siglo XVIII, Bonnet entre ellos. Bonnet también concebía el cerebro como "un órgano de composición intrincada, o más bien, un conjunto de diferentes órganos". Todos estos diferentes "órganos" poseían su función diferenciada. (Esta concepción modular del cerebro resultó radical en la época, pues el cerebro sigue siendo ampliamente considerado como indiferenciado y uniforme en su estructura y función.) Así fue como Bonnet atribuyó las alucinaciones de su abuelo a una continuada actividad en lo que, postuló, eran partes visuales del cerebro: una actividad que ahora se basaba en la memoria, ya que no podía basarse en la sensación.
Bonnet -que posteriormente experimentó alucinaciones semejantes cuando su vista decayó- publicó un breve relato de las experiencias de Lullin en su libro de 1760 Essai analytique sur les facultés de l'âme, dedicado a considerar la base fisiológica de diversos sentidos y estados mentales, pero el relato original de Lullin, que ocupaba dieciocho páginas de un cuaderno, estuvo perdido durante casi ciento cincuenta años, y sólo salió a la luz a principios del siglo XX. Douwe Draaisma ha traducido recientemente el relato de Lullin, incluyéndolo en una detallada historia del síndrome de Charles Bonnet en su libro Dr. Alzheimer, supongo.
Contrariamente a Rosalie, Lullin no había perdido la vista del todo, y sus alucinaciones se superponían a lo que veía en el mundo real. Draaisma resumió el relato de Lullin:
A partir de febrero de 1758, empezó a ver objetos extraños que flotaban en su campo visual. Todo comenzó con algo que asemejaba un pañuelo azul, con un circulito amarillo en cada esquina. [...] El pañuelo seguía los movimientos de su mirada: allí donde mirara, ya fuera una pared, su cama o un tapiz, el pañuelo se colocaba delante y tapaba los objetos corrientes de la habitación. Lullin estaba perfectamente lúcido y en ningún momento pensó que de verdad hubiera un pañuelo azul. [...] Un buen día de agosto, Lullin recibió la visita de dos de sus nietas. Sentado en su sillón frente a la chimenea, ellas tomaron asiento a su lado derecho. Del lado izquierdo llegaron caminando dos hombres jóvenes; ambos lucían unos preciosos abrigos en rojo y gris, sus sombreros ribeteados con galón de plata. "¡Qué caballeros tan apuestos os acompañan!", les dijo a sus nietas, "¿por qué no me avisasteis de que vendrían?" Ellas le juraron que no veían nada. Al igual que el pañuelo, poco después los dos hombres se desvanecieron sin dejar rastro. En las semanas siguientes muchas personas imaginarias vinieron a visitarle, todas ellas damas con peinados muy elegantes, algunas incluso traían una cajita en la cabeza. [...]
Poco tiempo después, Lullin, de pie frente a la ventana, vio llegar un carruaje que se detuvo frente a la casa de los vecinos. Para su sorpresa, vio cómo el carruaje crecía hasta alcanzar el canalón del tejado, a nueve metros de altura, todo en su debida proporción. [...]
La variedad de las imágenes sorprendía a Lullin: a veces veía una nube de puntitos que de repente se transformaba en una bandada de palomas o en un grupo de mariposas revoloteantes. O veía flotar en el aire una rueda giratoria, de las que se usaban en las grúas. En otra ocasión, mientras paseaba por la ciudad se había asombrado al ver unos andamios gigantescos; al llegar a casa vio los mismos andamios montados en su habitación, pero en miniatura, a lo sumo de un metro de altura.
Tal como descubrió Lullin, las alucinaciones del síndrome de Charles Bonnet iban y venían; las suyas duraron unos meses y después desaparecieron para siempre.
En el caso de Rosalie, sus alucinaciones remitieron a los pocos días, tan misteriosamente como habían aparecido. Casi un año después, sin embargo, recibí otra llamada telefónica de las enfermeras diciéndome que Rosalie se encontraba "en un estado terrible". Las primeras palabras que pronunció Rosalie al verme fueron: "De manera repentina, surgiendo de un cielo azul y despejado, el Charles Bonnet ha regresado con una fuerza insólita". Me relato cómo unos días antes "unas figuras habían comenzado a caminar a su alrededor; la habitación parecía abarrotada. Las paredes se convirtieron en enormes puertas; cientos de personas comenzaron a entrar. Las mujeres iban muy bien emperifolladas, con hermosos sombreros verdes y pieles adornadas con oro; pero los hombres eran aterradores: grandes, amenazantes, con aspecto poco respetable, desaliñados, y movían los labios como si hablaran".
En aquel momento, a Rosalie las visiones le parecieron totalmente reales. Casi había olvidado haber padecido el síndrome de Charles Bonnet. Me dijo: "Estaba tan asustada que chillaba y chillaba: '¡Sacadlos de mi habitación, abrid las puertas! ¡Sacadlos y luego cerrad las puertas!'" Oyó que una enfermera decía de ella: "No está en su sano juicio".
Tres días más tarde, Rosalie me dijo: "Creo que sé qué ha vuelto a provocarlas". Añadió que los primeros días de aquella semana habían sido muy tensos y agotadores. Había llevado a cabo un largo y caluroso trayecto hasta Long Island para ver a un especialista gastrointestinal, y por el camino había sufrido una fea caída hacia atrás. Había llegado con muchas horas de retraso, conmocionada, deshidratada y casi al borde del colapso. La habían acostado y se había sumido en un sueño profundo. A la mañana siguiente, nada más despertar experimentó aterradoras visiones de gente irrumpiendo en su habitación a través de las paredes que duraron treinta y seis horas. A continuación se sintió un poco mejor y comprendió qué le estaba ocurriendo. En aquel momento le ordenó a un joven voluntario que buscara información del síndrome de Charles Bonnet en internet y entregara copias a las enfermeras, para que éstas supieran qué le ocurría.
Durante los días siguientes, sus visiones eran mucho más débiles y cesaban del todo mientras hablaba con alguien o escuchaba música. Sus alucinaciones se habían vuelto "más tímidas", dijo, y ahora sólo tenían lugar por la noche, si se sentaba en silencio. Me acordé del pasaje de En busca del tiempo perdido en el que Proust menciona las campanas de la iglesia de Combray, cuyo sonido parecía apagado durante el día, y que sólo se oían cuando el alboroto y el estruendo del día se apagaban.
Traducción Damián Alcu.